Załącznik nr 5 do SIWZ – oświadczenie o przynależności do grupy kapitałowej (ochrona)
Dokument do wpisu Usługi Ochroniarskie, opublikowany .
ZAŁĄCZNIK NR 5 do SIWZ
Pieczęć wykonawcy: (miejsce do wypełnienia)
OŚWIADCZENIE o przynależności lub braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Prawo zamówień publicznych
Po zapoznaniu się z informacjami zamieszczonymi przez Zamawiającego na stronie internetowej www.dpswojtowska.bip.um.warszawa.pl z otwarcia ofert w postępowaniu na pełnienie usługi ochrony osób i mienia w budynku Domu Pomocy Społecznej przy ul. Wójtowskiej 13 w Warszawie
*I. Oświadczam, że należę do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów z poniższymi Wykonawcami, którzy złożyli odrębne oferty w niniejszym postępowaniu:
1. (miejsce do wypełnienia)
2. (miejsce do wypełnienia)
3. (miejsce do wypełnienia)
Warszawa, dnia (miejsce do wypełnienia)
Podpis uprawnionego przedstawiciela wykonawcy: (miejsce do wypełnienia)
Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem, świadom odpowiedzialności karnej z art. 297 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (Dz.U. z 2017 r., poz. 2204).
*II. Oświadczam, że nie należę do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów z Wykonawcami, którzy złożyli odrębne oferty w niniejszym postępowaniu.
Warszawa, dnia (miejsce do wypełnienia)
Podpis uprawnionego przedstawiciela wykonawcy: (miejsce do wypełnienia)
Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem, świadom odpowiedzialności karnej z art. 297 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (Dz.U. z 2017 r., poz. 2204).
*Należy odpowiednio wypełnić punkt 1 lub 2.
W przypadku złożenia oświadczenia o treści z punktu I Wykonawca może przedstawić dowody, że powiązania z innym Wykonawcą, nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w postępowaniu o udzielenie zamówienia.
W przypadku Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia niniejsze oświadczenie składa każdy z Wykonawców.