Załącznik nr 5 do SIWZ – informacja o przynależności do grupy kapitałowej
Dokument do wpisu Dostawa artykułów żywnościowych, opublikowany .
Załącznik nr 5 do SIWZ
Pieczęć firmowa wykonawcy: (miejsce do wypełnienia)
Miejscowość i data: (miejsce do wypełnienia)
INFORMACJA I LISTA PODMIOTÓW NALEŻĄCYCH DO TEJ SAMEJ GRUPY KAPITAŁOWEJ
Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego w trybie przetargu nieograniczonego na realizację zamówienia:
„Dostawa artykułów żywnościowych do Domu Pomocy Społecznej Wójtowska w Warszawie”
Informuję, że nie należę / należę * do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2015 r. poz. 184, 1618, 1634) (miejsce do wypełnienia)
| Lp. | Nazwa | Adres |
|---|---|---|
Podpis wraz z pieczęcią osoby uprawnionej do składania oświadczenia woli w imieniu Wykonawcy: (miejsce do wypełnienia)
* niepotrzebne skreślić