Załącznik nr 4 do SIWZ – oświadczenie dotyczące przesłanek wykluczenia z postępowania

Załącznik Nr 4 do SIWZ

Zamawiający:

Dom Pomocy Społecznej Wójtowska

ul. Wójtowska 13, 00-224 Warszawa

Wykonawca:

Pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu NIP/PESEL, KRS/CEiDG, nr telefonu, adres e-mail: (miejsce do wypełnienia)

reprezentowany przez:

Imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji: (miejsce do wypełnienia)

Oświadczenie wykonawcy składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), (tekst jednolity Dz. U. z 2017 poz.1579) DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. „Dostawa artykułów żywnościowych do Domu Pomocy Społecznej Wójtowska, ul. Wójtowska 13, 00-224 Warszawa”

znak sprawy DPS.PN 1/2018 prowadzonego przez Dom Pomocy Społecznej Wójtowska, ul. Wójtowska 13, 00-224 Warszawa, oświadczam, co następuje:

1. OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCA WYKONAWCY:

1. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt 12-23 ustawy Prawo zamówień publicznych.

2. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 5 ustawy Prawo zamówień publicznych.

Miejscowość: (miejsce do wypełnienia), dnia (miejsce do wypełnienia) r.

Podpis wraz z pieczęcią osoby uprawnionej do składania oświadczenia woli w imieniu Wykonawcy: (miejsce do wypełnienia)

2. WYKAZANIE ŻE PODJĘTE PRZEZ WYKONAWCĘ ŚRODKI SĄ WYSTARCZAJĄCE DO WYKAZANIA JEGO RZETELNOŚCI W SYTUACJI, GDY WYKONAWCA PODLEGA WYKLUCZENIU NA PODSTAWIE UST.1.PKT 13 I 14 ORAZ 16-20 USTAWY PRAWO ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH

Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. (miejsce do wypełnienia) ustawy Pzp (mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 ustawy Pzp).

Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Prawo zamówień publicznych podjąłem następujące środki naprawcze:

(miejsce do wypełnienia)

Miejscowość: (miejsce do wypełnienia), dnia (miejsce do wypełnienia) r.

Podpis wraz z pieczęcią osoby uprawnionej do składania oświadczenia woli w imieniu Wykonawcy: (miejsce do wypełnienia)

OŚWIADCZENIE, ŻE NIE ZACHODZĄ WOBEC INNEGO PODMIOTU, O KTÓRYM MOWA W ART.22A UST.1 PZP PODSTAWY WYKLUCZENIA, O KTÓRYCH MOWA W ART.24 UST.1 PKT 13-22.

Oświadczam, że stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.:

Podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG: (miejsce do wypełnienia)

nie zachodzą podstawy wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia.

Miejscowość: (miejsce do wypełnienia), dnia (miejsce do wypełnienia) r.

Podpis wraz z pieczęcią osoby uprawnionej do składania oświadczenia woli w imieniu Wykonawcy: (miejsce do wypełnienia)

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

Miejscowość: (miejsce do wypełnienia), dnia (miejsce do wypełnienia) r.

Podpisy osób uprawnionych do składania oświadczenia woli w imieniu Wykonawcy: (miejsce do wypełnienia)