Załącznik nr 3 do SIWZ – oświadczenie o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu

Załącznik Nr 3 do SIWZ

Zamawiający:

Dom Pomocy Społecznej Wójtowska

ul. Wójtowska 13 00-224 Warszawa

Wykonawca:

Pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu NIP/PESEL, KRS/CEiDG, nr telefonu, adres e-mail: (miejsce do wypełnienia)

reprezentowany przez:

Imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji: (miejsce do wypełnienia)

Oświadczenie wykonawcy składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), (tekst jednolity Dz. U. z 2017 poz. 1579) DOTYCZĄCE SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. „Dostawa artykułów żywnościowych do Domu Pomocy Społecznej Wójtowska ul. Wójtowska 13 w Warszawie”, znak sprawy DPS.PN 1/2018 prowadzonego przez Dom Pomocy Społecznej Wójtowska, ul. Wójtowska 13, 00-224 Warszawa, oświadczam, co następuje:

1. OŚWIADCZENIE O SPEŁNIANIU WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU

Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez zamawiającego w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia pkt. V.

Miejscowość: (miejsce do wypełnienia), dnia (miejsce do wypełnienia) r.

Podpis wraz z pieczęcią osoby uprawnionej do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy: (miejsce do wypełnienia)

2. INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW:

Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia pkt. V. polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów

(miejsce do wypełnienia)

(miejsce do wypełnienia) w następującym zakresie:

(miejsce do wypełnienia)

(wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu).

Miejscowość: (miejsce do wypełnienia), dnia (miejsce do wypełnienia) r.

Podpis wraz z pieczęcią osoby uprawnionej do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy: (miejsce do wypełnienia)

3. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

Miejscowość: (miejsce do wypełnienia), dnia (miejsce do wypełnienia) r.

Podpis wraz z pieczęcią osoby uprawnionej do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy: (miejsce do wypełnienia)